Makale & Formül

Vulvavajinit Ttedavisinde borik asit supozituvarı

Değerli Meslektaşlarım bu hafta kısaca Amerika’da vulva ve vajinanın iltihaplanması tedavisinde kullanılan supozituvar formunda bir preparatı beraberce inceleyeceğiz.

Vajinit, vajinal mukozanın iltihabı (enflamasyonu) ve jinekologlara en sık başvuru sebebi olan hastalıklardan birisidir. Vajinit, ergenlik çağındaki kadınların %90’unu etkilemekte ve olguların %30’unda ise iki veya daha fazla enfeksiyon beraber seyretmektedir^1,2,3.

Vajinal akıntı, normal durumlarda vajina ortamının nemli kalmasını sağlayan berrak ve yumurta akını andıran bir salgıdır. Hamilelik, cinsel uyarım ve yumurtlama gibi doğal şartlarda vajina salgısı artabilir, ancak bu normal bir durum olduğu gibi herhangi bir yakınmaya da neden olmaz. Bu sebeple vajinal akıntının artması her zaman bir hastalık belirtisi olduğunu göstermez.

Vajinal akıntının miktarının artması, renginin ve kıvamının değişmesi ile birlikte kaşıntı, yanma ve kötü koku da hissediliyorsa, bu belirtiler özellikle 2-3 günden fazla sürüyorsa vajinal akıntı bir sorunun varlığına işaret ediyor olabilir. 

Vajinit genelde hayati tehlike yaratan bir hastalık değildir. Ancak zamanında, ve doğru şekilde tedavi edilmez ise daha ciddi sağlık sorunlarına yol açabilir.
Vajinit oluşumundan sıklıkla (%90) üç etken sorumludur:
- Mantarlar (Candida albicans)

- Bakteriler (Gardnerella vaginalis)

- Parazitler (Trichomonas vaginalis)
Bunların dışında Chlamydia ve Micoplasma grubu bakteriler, Neisseria gonorrhoea, Escherichia coli, Giardia lamblia, Balantidum coli, Entamoeba histolytica ve Ureaplasma urealiticum vajinit tablosundan sorumlu olabilecek mikroorganizmalardır⁴.

Vajinit oluşumunda rol oynayan faktörlerin başında normal vajinal ortamın (floranın) bozulması ve pH’ın değişmesi gelmektedir. 

Bu etkenlerden bazen ikisi, bazen de hepsi birarada bulunduklarında karma (mikst) vajinal enfeksiyonlardan söz edilir. 

En sık görülen vajinit tipleri mantarların sebep oldukları kandidal vulvovajinit, bakterilerin sebep oldukları bakteriyel vajinoz ve parazitlerin sebep oldukları trikomonal vajinittir.

Sık rastlanan bir vajinit türü olan kandidal vulvovajinitin etkeni büyük çoğunlukla Candida albicans olarak adlandırılan maya mantarlarıdır. Candida albicans, sağlıklı kişilerin deri ve mukoz membranları ile normal florasında bulunan organizmanın doğal direncinin bozulması sonucu enfeksiyona neden olan mantarlardan en önemlisidir. Bu vajinit türü erişkin kadınların yaklaşık %75’inde yaşamları boyunca en az bir defa meydana gelmekte, %40-50’sinde de iki veya daha fazla kez tekrarlanmaktadır¹.

Kandidal Vulvovajinitin Belirtileri;

Temel belirtisi vajina çevresinde şiddetli kaşıntı ve tahriştir. Buna bağlı olarak ayrıca dış cinsel organlarda kızarıklık ve şişlik, yoğun ve az miktarda peynirimsi akıntı da mevcuttur².

Normalde ağız, boğaz, bağırsak içi (kolon) ve vajina florasında bulunan bu mantar, vücuttaki dengeleri değiştiren hamilelik, şeker hastalığı (diyabet), obezite durumlarında, doğum kotrol ürünleri, sperm öldürücüler (spermisit), rahim içi araç (RıA) ve yoğun antibiyotik kullanımında hastalığa sebep olur⁵. 

Bu enfeksiyonlarının tedavisinde mantarlara karşı kullanılan ağızdan uygulanan veya vajinal yolla kullanılan antifungal adı verilen ürünler kullanılmaktadır.  

Vajinit Oluşumunu Kolaylaştıran Etkiler;

- Dar ve sıkı sentetik giysilerin kullanılması 
- Hamilelik (hormonal dengenin değişmesi) 
- şeker hastalığı 
- Doğum kontrol haplarının kullanımı 
- Yanlış temizlik alışkanlıkları 
- Bağışıklık sistemi yetersizliği gibi nedenler vajinit oluşumunu kolaylaştıran etkenlerdir.

Vajinitten Korunmak ıçin Alınması Gereken önlemler;
Temizlik, hastalıktan korunmada temel faktördür. ıç çamaşırların her gün değiştirilmesi kaynatılıp ütülenmesi yararlıdır. 
Vajinanın sabun veya intim duşlarla sık sık yıkanması vajinanın koruyucu tabakasını bozarak iltihabi hastalıkların yerleşmesine neden olur. Uzun süre tampon ve ped kullanımı da olumsuz  bir etkendir.

Genel banyolara ve aşırı klorlu havuzlara girilmemeli, umumi tuvaletler ve ortak tuvalet temizlik malzemeleri kullanılmamalıdır.
Dış cinsel organ temizliğinde yıkama ve kurulama önden arkaya doğru yapılmalıdır. Bu yöntemle mikroplardan zengin bölge olan anüs çevresinden vajinaya mikropların taşınması önlenebilir. 

Giysi seçimi hastalıklardan korunmada önemli bir faktördür. Sentetik elyaflı iç çamaşırları, pantolon gibi çok sıkı ve dar giysiler az hava aldıkları ve vajina çevresinin ısı ve nemini arttırdıkları için özellikle mantar gelişimini arttıran etkenlerdir. Mayo gibi uzun süre ıslak olarak taşınan giysiler de aynı nedenle zararlıdır. Bu nedenle rahat giysiler ve pamuklu iç çamaşırları tercih edilmelidir.
Kimyasal temas, lokal alerji ve aşırı duyarlılık sonucu vajina ortamını değiştirerek vajinite yol açabilir. Bu nedenle parfümlü tuvalet kağıtlarının kullanımından kaçınmak gerekir.
Uzun süreli ve kontrolsüz antibiyotik kullanımı sık görülen vajinit sebeplerinden biri olduğu için antibiyotikler sadece doktor kontrolünde kullanılmalıdır.
Beslenme alışkanlıkları da vajinit için hazırlayıcı olabilir. özellikle bol şekerli besinlerle beslenme sonucu kan şekeri artacağından hastalık oluşumu kolaylaşabilir. 
Cinsel ilişki sonucu oluşabilecek tahriş, enfeksiyonların gelişimini kolaylaştırabileceği ve ağrı da her tür vajinittte sık rastlanan bir bulgu (olduğu) için, diğer vajinit tiplerinde de tedavi süresince cinsel ilişkiden kaçınılmalıdır. 

Kronik vulvovajinit tedavisinde borik asit supozituvarı;  

Rp.

Boric Acid                         600,0 mg

Polyethylene Glycol Base      1,71 g

Polyethylene Base formülü;

Rp.

Polyethylene Glycol 1000      65%

Polyethylene Glycol 4000      35%

Veya

Polyethylene Glycol 400       60%

Polyethylene Glycol 8000     40%

Formülde yer alan maddeler;

Asit borik- Acide borique [DCF; FP]- Acido borico [FU]- Boric acid [BP; INCI; NF; P.Cx.79];

Borik asit zayıf bakteriyostatik ve fungustatik etkili bir ilaçtır. Topikal olarak kullanılır. Oftalmik preparatları gözdeki iritasyon ve enflamasyonun tedavisinde kullanılır. Topikal preparatları tahriş olmuş cildin rahatlatılması, cilt zedelenmeleri, yanıklar ve ciltteki diğer iritasyon olgularında yararlı olur. Candida glabrata ve diğer albicans olmayan türlerin neden olduğu vajinal kandidiyazis çoğu zaman topikal borik asit tedavisine olumlu yanıt verir. özellikle ciltte zedelenme olduğunda topikal olarak uygulanan borik asit preparatları sistemik toksisiteye neden olabilir. Günümüzdeki kullanımı daha etkili ve daha az toksik ilaçların bulunması nedeniyle eski önemini kaybetmiştir. Göz damlalarında çoğu zaman boraks ile tamponlayıcı ve antimikrobik etkisi için kullanılır. DİKKAT! Gerek borik asit gerekse boraks sistemik etki için (dahilen) kullanılmazlar.

DİKKAT! Eczacıların hastalara toz borik asit vermemeleri önerilir. Toz halde %5'ten fazla borik asit içeren preparatlar toksisite riski nedeniyle zedelenerek derisi sıyrılmış veya akıntılı cilt yüzeylerine uygulanmamalıdır. Borik asitli preparatlar bebekler ve küçük çocuklarda kullanılmamalıdır.

Borik asit fungustatik ve bakteriyostatik özellikleri olan zayıf bir topikal anti-enfektif ajandır. Borik asitin antibakteriyel ve antifungal etkilerinin kesin  mekanizması bilinmemektedir. Borik asit stafilokok ve streptokoklara karşı yavaş bakteriyostatik etki gösterir. Vajinadaki etkisinin vajina pH'sını artırmasına bağlı olduğu düşünülmektedir. Vajina pH'sının artma mantar hücresinin duvarından penetrasyonu artırır ve hücre duvarının yapısının bozulmasına neden olur.

ınflamasyonlu gözde hafif etkili bir antiseptik olarak uygulanan borik asit (ör. çözelti veya pomat şeklinde) hafif asidik özellik gösterir ve sıklıkla antiseptik etkisi için kullanılır. Bakteri hücre duvarı proteinlerinin koagülasyonuna yol açarak hücre membranının geçirgenliğini bozar. %5'lik sulu çözeltileri fagositik etki gösterirken, %2-4'lik çözeltisi bakterilerin çoğalma ve gelişmesini önler.

Borik asit oral yoldan kaza ile alındığında akut zehirlenmeye neden olur. Bulantı, diyare, abdominal ağrı, cilt ve mukoza membranlarında eritemli döküntü ve deskuamasyon görülebilir. SSS'de stimülasyon veya depresyon ortaya çıkar. Konvülziyonlar ve hiperpireksi görülebilir. Böbreklerde tübüler nekroz yapabilir. ölüm 3-5 gün içinde dolaşım kollapsı ve şoka bağlı olarak ortaya çıkar. Tekrarlanan kullanımda, vücuttan atılımının yavaş olması nedeniyle kümülatif olarak birikirek kronik toksisiteye neden olabilir. Kronik zehirlenme belirtileri anoreksi, gastrointestinal rahatsızlıklar, debilite, konfüzyon, dermatit, menstrüel bozukluklar, anemi, konvülziyonlar ve alopesidir. özellikle küçük çocuklarda borik asit çözeltilerinin kazayla içilmesi veya zedelenmiş geniş cilt bölgelerine uygulanmaya bağlı olarak ölüm olguları bildirilmiştir. Bu nedenle borik asitli preparatlar bebekler ve küçük çocuklarda kullanılmamalıdır. Borik asit'in talkta %5 ve oral hijyen için kullanılan müstahzarlarda %0.5'ten yüksek konsantrasyonda bulunmaması önerilir. Borik asit içeren talk pudraları 3 yaşın altındaki çocuklarda kullanılmamalıdır. Borik asit içeren preparatlar zedelenmiş veya sıyrılmış geniş geniş cilt bölgelerine uygulanmamalıdır. Vücut boşluklarının borik asit içeren preparatlarla yıkanması toksisite riski nedeniyle artık önerilmemektedir. Borik asit ve boraks inhale edildiğinde pulmoner iritasyon yapan maddelerdir. Zehirlenme tedavisi semptomatiktir.

Borik asit gastrointestinal kanaldan (kaza sonucu alındığında), zarar görmüş ciltten, yaralardan ve mukoza membranlarından absorbe olur. Sağlam cilt üzerine topikal olarak uygulandığında hemen absorbe olmaz. Absorbe olan miktarının yaklaşık %50'si idrarla 12 saat içinde atılırken, geri kalan bölümü de 5-7 gün içinde atılır.

Borik asit kokusuz beyaz kristaller veya parlak pulcuklar halinde ya da elle dokunulduğunda kayganımsı bir his veren beyaz kristalize bir toz halinde bulunur. 100°C'de ısıtıldığında su kaybeder ve yavaşça metaborik asit (HBO₂)'e dönüşür. 140°C'de ısıtıldığında tetraborik asit (H₂B₄O₇)'e ve daha yüksek sıcaklıklarda ısıtıldığında ise boron trioksit (B₂O₃)'e dönüşür. Suda 1:20, kaynar suda 1:3.6, alkolde 1:16, kaynar alkolde 1:6 ve gliserinde 1:4 (%85) oranında çözünür. Borik asit gliserin ile tek başına olduğundan daha asidik bir kompleks meydana getirir. Karbon dioksitsiz sudaki %3.3'lük çözeltisinin pH'sı 3.8-4.8 arasındadır. Sulu çözeltileri sıkıca kapatılmış kaplarda saklanmalıdır.

Topikal olarak uygulandığında bu çözeltilerin, yağlı baz içeren (krem/pomad) formlara kıyasla daha büyük bakteriyostatik aktiviteye sahip olduğu bilinmektedir.

Polietilen glikoller- Makrogol- Carbowax- Polyoxyethylene glycols;

Polietilen glikoller topikal preparatlarda ve supozituvarlarda kullanılan suda çözünür sıvağlardır. Ayrıca çözücü, taşıyıcı, çözünürlük arttırıcı, tabletlerde bağlayıcı ve lubrikan, film tabletlerin kaplanmasında plastizer olarak da kullanılırlar. Makrogol 3350 gibi bazı tipleri oral yoldan elektrolitlerle kombine halde laksatif olarak kullanılır. Polietilen glikoller, etilen oksit ve suyun kondenzasyon ürünleridir. Ortalama molekül ağırlığı 200-600 arasındaki polietilen glikoller berrak, renksiz ya da hafif sarı renkte, viskoz sıvılardır. Hafif karakteristik kokulu ve acı maddelerdir. Ortalama molekül ağırlığı 1000'in üzerinde olan polietilen glikoller beyaz ya da beyaza yakın renkte, değişik kıvamda katı ya da toz halinde bulunurlar. Hafif bir karakteristik kokuları vardır. Viskoziteleri molekül ağırlığının artmasına bağlı olarak artarken, higroskopiklikleri azalır. örneğin PEG 4000 ve üzeri polietilen glikoller higroskopik değildir. Polietilen glikollerin tümü suda çözünür ve kendi aralarında her oranda karışırlar. Sıvı tipleri aseton, alkoller, benzen, gliserin ve glikollerde çözünür. Katı tipleri aseton, diklorometan, etanol ve metanolde çözünür; alifatik hidrokarbonlar ve eterde güç çözünür; sabit yağlarda ve sıvı parafinde pratik olarak çözünmez. Polietilen glikol 20.000 gibi molekül ağırlığı yüksek olan tipleri sulu çözeltilerde jel oluşturur.

Polietilen glikol’ün fitil bazları çok popülerdir. çünkü suda çözünebilir ve kullanımı kolaydır. Mükemmel stabiliteye sahiptirler ve ilaçları vajinal veya rektal boşlukta eriyerek vücut sıvılarıyla kolaylıkla karışırlar.

Formülün hazırlanması;

Malzemeler tartılır veya ölçülür. Polietilen glikol karışımını  60-70 C’de eritilir. Borik asidin parçacık boyutu ince bir toz haline getirilir. Borik asit tozu eritilmiş polietilen bazına ilave edilir ve iyice karıştırılır. Birkaç derece soğutularak oda sıcaklığında bir fitil kalıbının içerisine dökülür. Sertleşinceye kadar beklenir. Fitiller uygun bir ambalaja konarak etiketlenir.

Peg süpozituvar bazı, yüksek molekül ağırlıklı peg 4000 veya peg 8000 eritilerek hazırlanabilir. Peg 1000 veya Peg 400 ilave edilir ve eritilip iyice karıştırılır. Serin yerde saklanmalıdır.

Kullanılışı;

Borik asit vajinal supozituvarı, kronik mikotik vulvovaginiti tedavisinde kullanılır.

Saklama; Hava geçirmeyen ambalajlarda, ışığa dayanıklı kaplarda paketleyin. Polistren ambalajlarda  paketlenmemesi geremektedir.

Sadece vajinal kullanım için etiketlenmelidir. Tavsiyeler doğrultusunda kullanılır. öngörülen doz aşılmamalı ve  çocukların erişemeyeceği yerlerde saklanmalıdır.

Stabilite; ımal tarihinden itibaren 6 ay içerisinde tüketilmelidir.

Mikotik vulvavajinitli  hastaların çoğunluğu yeni antifungal ajanlara iyi yanıt verir; Ancak tekrarlayan veya kalıcı enfeksiyon şeklinde gelişen vakalarda ve de daha önce yaygın kullanılan antifungal ajanlara yanıt vermeyen hastaların tedavisinde Borik asidin %98 oranında iyileştirici etkisi olduğu görülmüştür.

600 mg borik asit supozituvarı günde iki kez vajinal yolla verilir.

Borik asitin bir vajinal kontraseptifde ( nonoksinol 9) kombinasyonununda antagonistik etkileri olabileceği de ilginçtir. Sonuç olarak, vajinal kontraseptiflerin borik asit vajinal supozituvar ile eşzamanlı olarak kullanılmaması gerekmektedir.

ıyi bir hafta dileğiyle…

Kaynaklar;

1- Egan, ME, Lipsky, MS. Diagnosis of Vaginitis; American Family Physician, 2000   Sep 1; 62(5): 1095-104.

2- Hetal B Gor, Vaginitis: Differential Diagnoses & Workup. Updated: May 19, 2010.

3- Coco AS, Vandenboscheet M. Postgraduate Medicine, 2000, 107: No.4: 63-74.

4- Family Practice News. A Clinical Update In Treatment of Bacterial Vaginosis.

5- Mardh, PA., Tchoudomirova, K., Elshiby, S., Hellberg, D. Symptoms and signs in single and mixed genital infections. Int. J Gynecol Obstet 1998; 63: 145-152.

6- Balcı O, çağar M.: Vajinal enfeksiyonlar. Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derneği Dergisi, 2005; Cilt:2 Sayı: 5 Sayfa 14-20.

7- Jack D. Sobel. Vaginitis. The New England Journal of Medicine. December 25^th, 1997.

8- Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006, MMWR.

9- Allen’s Compounded Formulations

10- RxMediaPharma^®2016 ınteraktif ılaç Bilgi Kaynağı  

Uzm.Ecz.Ahmet Nezihi Pekcan
Pekcan eczanesi - Konya
pekcanecz@gmail.com
Tel: (332) 3520657
http://www.majistralformul.com/