Makale & Formül

Alopesi areata hastalığı, dermatologların günümüzde en çok karşılaştığı hasta şikayetlerinin başında gelmektedir. Bir terapi seçerken, dermatolog önce

saç dökülmesinin derecesini göz önüne almalı, hastanın yaşı, psikolojik faktörler, prognostik faktörler ve uygulamayı düşündüğü tedavinin riskleri ve faydalarını göz önüne almak zorundadır. çünkü bu hastalıkta uygulanan  farklı tedaviler sonucunda ardından spontan oluşan remisyon dönemleri görülebildiği gibi nüks ihtimalini de belirlemek zordur.

Farklı lokal tedaviler sonucunda, kesin sonuç almak genellikle zor olsada, en etkili lokal tedaviler arasında intralezyoner kortikosteroid uygulamaları ve  immünoterapi tedavi yöntemleri güncelliğini korumaktadır.

Alopesi Areata’da sistemik tedavi uygulamaları;

Finasterid;

Finasterid saç dökülmesini engelleyen bir nonsteroid anti-androjendir ve  tip II 5alfa -redüktaz enzimini bloke ederek testosteron’nun en aktif metaboliti olan ve saç foliküllerini zayıflatarak dökülmesine neden olan  dihidrotestosteron’a dönüşmesine engel olur. Erkeklerde finasterid etkinliği 1 mg bir dozajda etkili bulunmuş,  ancak kullanımı erkeklerle sınırlı olup kadınlarda kullanımı tartışmalıdır. Finasterid 18 yaş üzerindeki erkeklerde tedavide onaylanmıştır, ve pik etkisi bir yıl sonra erkeklerde görülmektedir. Kadınlarda (Trueb70) postmenopozal androjenik alopesi tedavisinde 2,5 mg'lık bir dozda / finasterid’in  etkili olduğunu göstermiştir. Fakat çok sınırlı sayıda kadınlar üzerinde yapılan bir çalışma olup hiperandrojenik etkileri 2,5 mg’lık dozda etkilidir.(Lorizzo ve cowerks 71)

Sistemik Tedavilerde; ayrıca sistemik kortikosteroidler, siklosporin,  sülfosalazin ve

metotreksat formları (Tablo 28) yaygın olarak kullanılmaktadır.

Alopesi areata tedavisinde; çinko tuzu tedavileri sonucunda umut verici sonuçlar elde edildiği bildirilmiştir. çinko glukonat, aspartat, ve sülfat içeren formüller kullanılmıştır. (Park ve coworkers 85)

Alopesi areata’da hastalar için, adjuvan tedavinin önemi büyüktür. çinko glukonat (200 mg / gün) gibi mineraller önerilir. Adjuvan tedavide düşük serum düzeyleri ile verilirken, alopesi areata hastaları için, daha yüksek dozlar önerilir. Ayrıca ticari vitamin takviyeleri de kullanılabilir. Hastalar bu takviyeleri almak durumunda iseler, sindirim intoleransı gelişebilme ihtimaline karşı yemeklerden sonra almalıdırlar. Bu nedenle enterik kapsüllerle sunulabilir.

Alopesi Areata’da topikal uygulamalar;

Kısaltmalar:

CSP= - ye kadar tamamlayınız,

DMSO= Steril bir bileşik ürün (dimetil sülfoksit); organik ve anorganik bileşiklerin çözünürlüğünü artırma yönünde istisnai özellikleri olan son dercede polar bir maddedir. Geniş ölçüde kullanılan bir endüstriyel çözgendir. Biyolojik membranlardan penetrasyonu artırıcı (enhancer), antienflamatuvar, lokal anestezik, zayıf bakteriyostatik, diüretik, vazodilatör, kollajen çözündürücü ve serbest radikal tutucu gibi çok sayıda ve değişik nitelikte farmakolojik etkiler gösterdiği bildirilmiştir.

W / O=Su içinde yağ.

Formüllerde yer alan maddeler;

DMSO;

isteğe bağlı olarak kortikosteroid emilimini artırmak için ilave edilir.

Alopesi areata’ da kullanımı tartışmalıda olsa; kortikosteroidler ve antralin, minoksidil formüllerinin içerisinde kontrollü klinik deneylerle etkin olduklarını gösteren  çalışmalar mevcuttur.( Lacking.73). B u nedenle yaygın olarak kullanılmaktadır. (Tablo 27).

Benzoil peroksit;

Benzoil peroksit tahriş edici etkisi nedeniyle lokal kullanımının yararlı olduğu bildirilmiştir. Alopesi areata yamaları için kontrollü kilinik çalışmalar (Trials 73)  akne tedavisi için kullanılan oranlardan daha yüksek konsantrasyonlarda etkili olduğunu göstermiştir. Pediatrik hastalarda da kullanılabilir.

Ditranol (antralin);

 Topikal uygulamada ditranol ile yapılan bir dizi vaka serisinde, kontrollü çalışma olmadan etkili olduğu gösterilmiştir. (Patients 74). Etkisi, bağışıklık düzenleyici ve tahriş edici olarak bildirilmiştir. % 0.25 ve % 0.5 arasında bir konsantrasyonda ditranol’ü bir gece boyunca uygulama  gerekir. Ditranol’ün tahriş etkisi ile uyarılan  kıl folikülleri, diğer yüksek konsantrasyonlarda, örneğin;  % 1 lik dozda, daha kısa süreli deriye tatbik edilmelidir.

Yan etkileri azaltmak amacı ile kısa temas seçeneği tercih edilmektedir. Formüller yağlı hazırlanmalıdır. Bu tür formüllerde dış fazı yağlı merhemler hazırlanmalı, yağ fazı olarak, saf vazelin ya da lassar macunu sıklıkla tercih edilmektedir. Böylece uygulanan tedavi bölgesinde ditranol’ün tahriş etkisi kontol edilebilecek, formülde yer alan salisilik asit ise antioksidan etkisiyle ditranol’ün bozulmasını önleyerek etkinliğini artıracaktır.

Topikal kortikosteroidler;

Güçlü kortikosteroidlerin sınırlı etkinlikleri olup bunların kullanımı tartışmalı olmasına rağmen, monoterapi olarak etkisiz, ancak multifokal alopesi areata’da etkili olduğuna dair çalışmalar bildirilmiştir. (Widespread 75). Hidroalkolik jeller veya yarı sıvı sıvağlarda, formülün fokal uygulanmasının kolaylaştırılması mümkündür. Minoksidil ile kortikosteroidler birlikte sinerjik etki gösterebilmektedirler.

( Tosti ve coworkers76) % 0.05 Klobetosol propiyonat  ile tedavide totalis veya üniversal diye adlandırılan Alopesi areata tiplerinde yanıtın olumlu olduğunu  bildirdirmişlerdir. Formül uygulamalarında, üniversal hastalarda özellikle folikülit görünebilir. Telenjiektazi ve atrofi de nadir olmakla birlikte görülmesi mümkündür.

Bu sorunların çözümü emülsiyon formları ile değil jel sıvağlarla aşılabilir.

Minoxidil;

Minoksidil’in bilinen etkilerine katkı sağlayan topikal kortikosteroidler, antralin ve retinoik asit ile daha güçlü formüller üretmek mümkün olabilmektedir.

Ek olarak %3 oranında  topikal minoksidil ile yapılan bir çalışmada hastaların % 63'ünde minoksidil’in % 5 ve % 1'den daha etkili olduğu bulunmuştur.( Reported 77).Ancak bu etki teyit edilmemiştir. Daha fazla çalışmaya ihtiyaç bulunmaktadır.

Prostaglandin benzerleri;

Latanoprost  % 0.005 ve bimatoprost % 0,03 tedavide denenmektedir.

Hastalarda özellikle kirpiklerde görülen alopecia areatada etkili olduğu,

göz kapağının kenarına tatbik edilerek kullanıldığı bilinmektedir.

Diphenylcyclopropenone;

ımmünoterapi amaçlı  yetişkinler için tercih edilen bir tedavi yöntemi olup, kafa derisinin en fazla fazla % 50 sine uygulanabilir. Bu tedavide yaklaşım; periyodik olarak, güçlü bir alerjik kontakt dermatit ajan olarak kabul edilen Diphenylcyclopropenone’nin yerel duyarlılığı tetiklemek amacıyla saç derisine uygulanmasıdır. En etkili nonmutagenic maddelerden birisi olan diphenylcyclopropenone  UV ışık karşısında aseton içerisinde daha stabil olduğu  için  % 2 solüsyon formülasyonlarda  kullanılır.

 % 2 solüsyon kullanım için, diphenylcyclopropenone bir organik çözücü içinde hazırlanır.(Aseton ya da vazelin).

Bir hafif eritem yanıtı alınabilecek asgari konsantrasyonun tespit edilmesi için

çok düşük bir konsantrasyona  sahip (% 0.0001) uygulamalar ile başlanarak adım adım doz yükseltilir. Uygulama genellikle haftada bir uygulama ile başlanabildiği gibi, tedavi yanıta göre, haftada 2 ya da 3 kez uygulanabilir.Bu yaklaşım ile % 60% 50 oranlarında etkili olduğu kanıtlanmıştır. Ancak relaps yaygındır. Etkili bir sonuç alınabilmesi için tedavi en az 6 ay sürdürmelidir.

Fotokemoterapi (PUVA);

Kontrolsüz çalışmalar olduğu, etkinliğinin araştırıldığı, beraberinde (Topikal veya oral psoralen) ile yanıt oranları rapor edilmiştir. Bazı yazarların  % 80, 82  oranlarında tedavinin başarılı  olduğuna  yayınları mevcuttur. (Low83)  

Bileşik olarak bu tedavide psoralen ihtiva eden bir kapsül (0.6 mg / kg) dozunda hasta için hazırlanmaktadır.Topikal psoralen, % 0.0001 çözeltisi kullanılır. (1 g / L)

Etkilenen alan üzerinde kolay uygulama için bir hidro alkolik solüsyon içerisinde MOP  % 0.5 5 lt  su ya da  % 0.05 lt oranlarında hazırlanabilir.

Psoralenler birçok bitkinin yapısında bulunan trisiklik, furokümarin'lerdir. Ancak günümüzde laboratuarlarda da sentetik olarak üretilebilmişlerdir.

En çok kullanılan psoralenler 8-MOP'dir. Daha nadir olarak 5-MOP ve 4,5,8 TMP de

kullanılmaktadır.

8-MOP oral aldıktan sonra kolaylıkla absorbe edilir, bütün dokularda ve vücut sıvılarına dağılırlar, karaciğerde metabolize olurlar.

8-MOP 0,6 mg/kg başına verilir ve alımından 1-3 saat sonra yani plazmada pik yaptığı sırada hasta UVA'ya maruz bırakılır.

8-MOP alındıktan 7-8 saat sonra plazma seviyesi normale döner ve 12-24 saat sonra idrarla tamamen atılmış olur.

PUVA tedavisi nüks oranı yüksek olması ve cilt kanseri riski dolayısı ile

en son seçilecek tedavi yöntemi olmalıdır.

Sonuçlar;

Alopesi areata tedavisinde, majistral formülasyonların etkisi önemli ölçüde artmış bulunmaktadır. Dermatolojide majistral formülasyonların rolü ve öneminin her geçen gün arttığı bir gerçektir. Formülasyonların kişinin özel durumuna göre modifiye edildiği diğer bir deyişle formülasyonların kişileştirildiği gerçeğinden hareket ederek, hastalara uygulanacak tedavi yöntemlerinde hekim- eczacı iletişiminin, tedavilerin başarısında çok önemli olduğunu görmeliyiz. Hastaya uygulanacak kişisel formüllerde hekim, reçeteye yazacağı majistral formüllerde yer alan kimyasal ajanların birbirleriyle etkileşmelerinde, onların fiziksel özellikleri, geçimsizlikleri ve hastanın formüle uyuncunu artıracak formül özelliklerini eczacı ile tartışarak reçeteyi düzenlemesi önem arzetmektedir.

ıyi bir hekim-eczacı iletişimi sonucunda halk sağlığı ve kamu yararı açısından, tedavi kalitesinin artarak maliyetinin düşeceği kuşkusuzdur.

Artık tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de ;

Dermatolojide majistral formülasyonların geliştirilmesi ve standartlarının yükseltilmesinde tedavi sanatının ustaları olan eczacıların dermatologlar ile iletişimleri önem taşımaktadır.

ıyi bir hafta dileğiyle…

Kaynaklar

1. Consejo General de Colegios de FARMACEUTICOS de Espa~na. La

formulación majistral: una opción de futuro en Espa~na. FARMACEUTICOS.

2010; 360: 52 --- 9.

2. USP Farmakopesi. 35 ed. Monografi 795. Rockville, ABD:

Amerika Birleşik Devletleri Farmakopesi Sözleşmesi Inc; 2011.

3. Consejo de Europa. Resolución CM / ResAP (2011) 1. Exigencias

relativas la garantía de calidad y de inocuidad de los

las Farmacias para las necesidades tr medicamentos preparados

especiales de los pacientes. Estrasburgo, enero. [2012 atıf

23 şubat]. Http://www.cofares.es/File

aspx? Key = FILES & Log = true & id = 23601

4. Ministerio de Sanidad, Consumo. Ley 29/2006 sobre garantías

y Uso racional del medicamento y productos sanitarios. BOE.

2006; 178.

5. Ministerio de Sanidad, Consumo. Gerçek Decreto 175/2001 sobre

Normas de correcta Elaboracion y kontrol de calidad en Formulaciones

magistrales y preparados oficinales. BOE. 2001;

65.

6. Umbert P, Llambí F. aporte de la formulación la terapéutica

gerçek. In: Umbert P, Salleras M, Sánchez-Rega~na M, editörler. La

formulación en la dermatología del 2010. Barselona: Acofarma

Distribución SA; 2008. s. 15 --- 7.

7. Llambí F. Desabastecimientos, formulación y criterios sanitarios.

El FARMACEUTICO. 2011; 11: 35.

8. Llambí F. Nuevos Vehículos en formulación dermatología. In:

Umbert P, Salleras M, Sánchez-Rega~na M, editörler. La formulación

en la dermatología del 2010. Barselona: Acofarma

Distribución SA; 2008. s. 39 --- 44.

Uzm.Ecz.Ahmet Nezihi Pekcan
Pekcan eczanesi - Konya
pekcanecz@gmail.com
Tel: (332) 3520657
http://www.majistralformul.com/